2016 שנה של מהפיכות בעולם ביטוחי הבריאות

בשנה הבאה עלינו לטובה, יחולו שינוים מפליגים בכמה תחומים בעולם הביטוח, כמעט כולם בהשראת המפקחת על הביטוח הגברת דורית סלינגר. היו כבר מפקחים אגרסיביים באגף שוק ההון באוצר, אבל השינויים הנכפים השנה על ענף הביטוח מבטאים יותר מסתם מעורבות יתר וכוחניות: הם מבטאים זלזול עמוק הן בסדרי עולם הנוהגים היום והם התשתית לכל עולם הביטוח, והן באנשי המקצוע המובילים את הענף.

אם לתמצת את השקפת העולם שמובילה את המפקחת אפשר לומר כך:

1. הציבור לא יכול להבין מה מוכרים לו, ולכן כולם ימכרו אותו מוצר (שאני אכתיב אותו), ואז התחרות תהיה על המחיר בלבד.
2. אין משמעות לאיכות השירות או לאיכות המוצר, הדבר היחיד החשוב זה המחיר.
3. ליומרה של אנשי המקצוע בענף הביטוח לתת כיסויים עם התחייבות לעשרות שנים קדימה אין על מה להסתמך, והיא גרועה למבוטחים.

ההאחדה והתכתיב לגבי התוכן, יחולו על מספר תחומים:

1. ביטוחי בריאות: תופסק מכירת פוליסות בריאות במתכונת הנוכחית, וכל החברות ימכרו "פוליסה זהה לחלוטין" שתוכתב ע"י האוצר.
2. ביטוח פנסיוני: יבוטלו התקנונים הנוכחיים של קרנות הפנסיה, ויוכתב "תקנון אחיד" שיוכתב בידי האוצר.
3. ביטוח סיעודי בקופות החולים: יונהג תקנון אחיד, ויכפה על חברות הביטוח לקלוט לביטוח הסיעודי מבוטחים המתניידים מקופה לקופה ללא חיתום.
4. צורת התשלום של המעסיקים לחברות הביטוח: על כל המעסיקים במשק תושת צורת דיווח אחידה הנלווית לתשלום החודשי ונקראת בשם "הממשק האחיד".

מקוצר היריעה יעסוק מאמר זה בביטוחי הבריאות בלבד.

1. השינויים בביטוחי הבריאות:

מה המצב היום? היום נמכרות פוליסות שמכילות מספר רכיבים:

• כיסוי לניתוחים פרטיים בארץ "מהשקל הראשון" כלומר ללא השתתפות עצמית אצל כל רופא שנבחר.
• כיסוי לניתוחים פרטיים בחו"ל.
• כיסוי להשתלות וטיפולים מיוחדים בחו"ל.
• כיסוי לתרופות שאינן בסל הבריאות.
• כיסוי לטיפולים מחליפי ניתוח.

לכיסוי הזה יש גירסה רזה וזולה יותר, והיא כוללת ניתוחים פרטיים בארץ כהשלמה לשב"ן (מושלמים למיניהם) או בהשתתפות עצמית.

אפשר גם לקנות חבילות מוזלות שכוללות רק כיסוי ל"קטסטרופות":

• ניתוחים בחו"ל.
• תרופות שלא בסל הבריאות.
• השתלות וטיפולים מיוחדים בחו"ל.

לכל הפוליסות האלו יש שמות שונים בכל חברה, וגם כיסויים מעט שונים. בגלל התחרות העזה הקיימת בענף, חברה שרוצה להתקדם, תוסיף כיסויים שונים שאין למתחרותיה, תציע פתרונות שלא קיימים אצל המתחרות ועוד.  מיותר לומר שמי שקונה פוליסה כזו בגיל 25 יודע כמה הוא הולך לשלם בגיל 80. כמו כל חוזי ביטוח, החיים החוזה הוא חוזה חד צדדי – כל עוד המבוטח משלם, אין לחברת הביטוח יכולת להשתחרר ממנו.

מה הולך להשתנות ולמה?

הטריגר לשינוי בביטוחי הבריאות "ועדת גרמן" עליה השלום:

עד כמה שזה ישמע מגוחך, הטענה כלפי פוליסות הבריאות הנמכרות היום לא היתה שאינן טובות אלא שהן "טובות מדי". ומעשה שהיה כך היה:

בממשלת נתניהו הקודמת שרת הבריאות מטעם מפלגת "יש עתיד" הקימה ועדה שהיא עמדה בראשה, שבאה לתקן את הקלקולים בתחום מערכת הבריאות הציבורית בישראל. אין זה סוד שמצב המערכת בכי רע, כמעט בכל פרמטר – כמות המיטות לנפש, מכשירי בדיקות לנפש ועוד ועוד.

מסיבות של מדיניות חברתית בעשרים השנים האחרונות, מערכת הבריאות מיובשת מהבחינה התקציבית, והתוצאה היא שהיחס בין הוצאה פרטית להוצאה ציבורית הולך ומשתנה לרעה לאורך שנים, וישראל נמצאת במקום כמעט ראשון ביחס זה בין מדינות ה – OECD. התוצאה המיידית  מזה היא כמובן פריחת בתי חולים פרטיים, יציאה של רופאים מהמערכת הציבורית לפרטית ועוד.

מה ה"פיתרון" שמצאה ועדת גרמן? במקום להמליץ לממשלה להגיע למצב של איזון במערכת הציבורית ע"י תוספת נכבדה של תקציב, היא הציעה להכביד את היד על הביטוחים הפרטיים, וע"י כך להחזיר את המטופלים למערכת הציבורית.

מה ישתנה בפוליסות החדשות שימכרו החל מתחילת פברואר 2016?

1. תופסק מכירת "חבילות ביטוח" הכוללות ניתוחים ועוד, המבוטח יוכל לרכוש כל כיסוי בנפרד.
2. לניתוחים פרטיים בארץ תונהג פוליסה אחידה, שתוכנה יוכתב  בידי האוצר.
3. הפוליסה האחידה תיתן גישה לניתוח פרטי ויעוצים רק לרופאים מתוך רשימה סגורה, עימם יש לחברת הביטוח הסכם.
4. יחול איסור על חברות הביטוח לעשות "סיבסוד צולב" בין קבוצות גיל שונות.
5. תקנון הפוליסה האחידה יהיה תקף לשנתיים, וכל שנתיים ניתן יהיה להוסיף או לגרוע כיסויים. למבוטחים תובטח המשכיות ולא יהיה חיתום רפואי במעבר.
6. תוקף המחיר שישלמו המבוטחים יהיה לשנתיים בלבד. כל שנתיים תוכלנה חברות הביטוח (באישור האוצר) לייקר את הפוליסות. עד ייקור של 20%, לא יידרש אישור המבוטח. מעבר לייקור זה, תצטרך חברת הביטוח לקבל את אישורו של המבוטח. אם אישורו לא יתקבל מחמת ניתוק קשר, הפוליסה תבוטל.

ציפיות האוצר מהפוליסה החדשה:

1. המחיר יהיה זול בהרבה. מכיוון שלא יהיה שום הבדל בכיסויים, התחרות תהיה רק על המחיר, וכך הצרכן יהנה.
2. מבוטחים יוכלו לרכוש פוליסות ללא ניתוחים, ולהימנע מהכפל עם המושלמים למיניהם.
3. לטענות של חברת הביטוח על ההשלכות לטווח ארוך (למשל שמבוטחים מעל גיל 60 ישלמו כפול מהיום) עונים באוצר בזלזול: "עיסוקכם הוא הערכת סיכונים, תיערכו בהתאם".

מה המשמעות האמיתית של תכתיבי האוצר?

בעצם מתחילת פברואר 2016, אין יותר משמעות למילה "פוליסת בריאות" . מעתה אמור "התקנון של הפוליסה האחידה". "תקנון" בניגוד ל"חוזה" נתון לשינויים שרירותיים לחלוטין. חוזה לא ניתן לשנות ואת זה בדיוק שונאים פקידי האוצר. לא, אין כאן טענה לתיאוריית קשר כלשהו, אלא להצבעה על תכונה אנושית של כל בשר ודם – השאיפה לכוח ושליטה. אין דבר השנוא יותר על הרגולטור מאשר תחום הנמצא מחוץ לשליטתו, ואת זה בדיוק באה לנפץ "הפוליסה האחידה".

מה המצב נכון לתחילת ינואר?

• עד לרגע כתיבת שורות אלו אין הסכמה בין האוצר לבין חברות הביטוח על הנוסח האחיד של הפוליסה וגם לא על המחיר.
• המחירים שקיבל האוצר מהחברות מגלמים הנחה לעומת המחיר הנוכחי של 5% בלבד, נמוך בהרבה לעומת ציפיות האוצר.
• כמובן שכל מי שירכוש כיסוי ביטוחי לפני שתונהג הפוליסה האחידה, יוכל להינות מחוזה שיבטיח אותו לכל ימי חייו.

מה המלצתי? בניגוד למקרים רבים בעבר בהם אני ממליץ למי שפונה אלי להמתין ולראות מה ההשלכות של השינוי הצפוי לפני שיקבל החלטה, אני ממליץ לכל מי שאין לו כיום כל כיסוי בביטוח בריאות למהר ולרכוש אותו כבר היום. ההשפעה של החלטות האוצר תחול על כל הכיסויים, ולכן אפילו החלטה על רכישת כיסוי מוגבל לקטסטרופות בלבד, תיתן לכם הגנה נגד שינויים שלא בהכרח יהיו לטובתכם. אם יתגשמו הנחות האוצר, תמיד תוכלו לעבור לפוליסה חדשה במתכונת האחידה.

הכותב הוא: גדעון מגל, סוכן ביטוח המתמחה בביטוחי חיים, בריאות ופנסיה