ביטוח סיעוד בקופת החולים: ייתכן שמגיע לכם או להוריכם כסף

רבים לא יודעים זאת, אך ייתכן מאוד שההורים, הסבים והסבתות שלכם מבוטחים בביטוח סיעוד דרך קופת החולים, וייתכן שהם זכאים לקבל גמלה חודשית בהתאם למצבם הרפואי והתפקודי.

איך נקבעת הזכאות?

חברות הביטוח בודקות בדרך כלל 6 פעולות יומיומיות בסיסיות. לפי התוצאות נקבעת הזכאות לגמלת סיעוד:

אכילה: יכולת הכנה, חימום, הגשה ואכילה.

מעברים: מעבר משכיבה לקימה, ומישיבה לקימה.

רחצה: יכולת להתקלח בכוחות עצמך.

הלבשה והפשטה: יכולת להתלבש ולהתפשט בכוחות עצמך. שימו לב: גם גרביים ונעליים נכללים בבדיקה.

ניידות בתוך הבית: הליכה עצמאית בבית.

שליטה על סוגרים: חוסר שליטה חלקי או מלא בשתן או בצואה, שימוש במוצרי ספיגה וכדומה.

במקרים רבים, אי עמידה ב 3 פעולות מתוך ה 6 עשויה לזכות בגמלת סיעוד.

בנוסף, נבחן גם צורך בהשגחה קבועה. לדוגמה: חולה אלצהיימר מתקדם עשוי להיות מוגדר כתשוש נפש ולהיות זכאי לגמלה גם מטעם זה.

מה עושים בפועל כדי להתחיל
שלב 1: איסוף מסמכים רפואיים

הפעולה הראשונה היא איסוף מסמכים רפואיים שמוכיחים את המצב התפקודי, לדוגמה: מסמכים נוירולוגיים, אורתופדיים, פסיכיאטריים ועוד.

למה מיון נכון של החומר הוא קריטי

יש חשיבות גבוהה מאוד למיון מקצועי של המסמכים:
מסמך אחד מדויק ורלוונטי יכול להיות קלף מנצח, לעומת ערמות של מסמכים לא רלוונטיים, ולעיתים אפילו כאלה שעלולים להזיק.

ספוילר חשוב: המסמכים הרלוונטיים הם אלה שמתוכם ניתן להסיק על פגיעה באחת מהפעולות 1 עד 6.
כל השאר בדרך כלל לא מקדמים את התביעה. לדוגמה: סוכרת, בכל חומרה, אם אינה פוגעת בתפקודים שנבדקים, לרוב אינה רלוונטית לגמלת סיעוד.

שלב 2: הגשת המסמכים לחברת הביטוח

קיימים שני אופנים נפוצים להגשה:

הגשה עצמאית דרך חברת הביטוח
זו הדרך הפשוטה ביותר, אבל חשוב לדעת: אם נעשית טעות מהותית, לעיתים קשה מאוד לתקן אותה בהמשך.

הגשה באמצעות עורך דין מנוסה בתחום
עורך דין בקיא ימיין את המסמכים, ינסח ויגיש בצורה נכונה, ובמקרים רבים גם ידריך את המשפחה ויעמוד לצד המבוטח בזמן הבדיקה בבית על ידי נציג חברת הביטוח.

כמה כסף אפשר לקבל

גובה הגמלה החודשית משתנה בהתאם לגיל שבו המבוטח הצטרף לביטוח. לדוגמה:

הצטרפות עד גיל 49: 5,500 ש"ח לחודש

הצטרפות בגילים 50 עד 59: 4,500 ש"ח לחודש

הצטרפות מגיל 60 ומעלה: 3,500 ש"ח לחודש

לעיתים ניתן לקבל גם תוספות כספיות (שעשויות להשתנות) עקב שהייה במוסד סיעודי, בדרך כלל כנגד חשבוניות.

לסיום

כדאי לבדוק זכאות בזמן, לא להניח שאין סיכוי, ולא לוותר בגלל בירוקרטיה. במקרים רבים מדובר בזכות משמעותית שיכולה להקל מאוד על המשפחה.

הרבה בריאות,
רז גלבוע, עו"ד למימוש זכויות רפואיות
טלפון: 050-7338090
דוא"ל: razglaw@gmail.com

רז גלבוע

קוראים לי רז גלבוע ואני עורך דין,
עבדתי בחברת "זכותי" כשלוש שנים בתור מומחה לזכויות רפואיות וכיום אני בעלים של משרד פרטי בתחום.
נשוי לליהי, אבא של קאי, ריו ושל שני כלבים מתוקים - פיסטוק ויוגי.
בתור אח לילד אוטיסט, אני מכיר מקרוב את הקשיים איתם משפחות בישראל נאלצות להתמודד כאשר אחד מבני המשפחה "נכה" וכן את הצורך הממשי בעזרה כספית מהמדינה שמגולמת כקצבה.
בעיות רפואיות עלולות ליפול עלינו באמצע החיים וחשוב
לדעת מהם הצעדים הנכונים למימוש מלוא הזכויות הרפואיות המגיעות לנו, בין אם מול חברות הביטוח ובין אם מול המוסד לביטוח לאומי.
מבחינתי, אין סיפוק גדול יותר מלהעניק ללקוחות שלי
את הכספים המגיעים להם מהמוסדות השונים.
עם הזמן הבנתי שהמהות בלהיות עו"ד (ובן אדם), היא לעזור לאחרים
וזאת הסיבה שבחרתי להתמחות בתחום של זכויות רפואיות -
לעזור לאנשים במקומות הקשים שהחיים תופסים אותם.
​
אני מאחל לכם שפע של בריאות,
רז גלבוע, עו"ד

לשיחת ייעוץ ללא עלות אל תהססו ליצור איתי קשר
בטלפון האישי שלי - 050-7338090